Al Comando Polizia Municipale
Del Comune di Montecarlo

Oggetto: Art. 126-bis, c.2 nuovo C.d.S. – richiesta di comunicazione dati personali e della patente di guida – riferimento al verbale n.                                      del                             reg al n.         – decurtazione dei punti.

Il sottoscritto_____________________________________________________________________
Nato a ________________________________________ il________________________________
Residente in___________________________Via______________________________ n________

In qualità di:

1.	proprietario

2.	trasgressore

3.	intestatario del documento di circolazione

4.	usufruttuario a titolo di locazione finanziaria

5.	acquirente con patto di riservato dominio

6.	_____________________________________________ altro precisare

7.	legale rappresentante della società______________________________________________ con sede in_________________________________ via_____________________________
•	proprietaria
•	intestarla del documento di circolazione
•	usufruttuaria a titolo di locazione finanziaria
•	acquirente con patto di riservato dominio
•	altro______________________ altro precisare

DEL VEICOLO: marca________________________________ tipo_________________________

Targato ________________________________________
riferisce nelle condizioni di tempo e luogo indicate nella nota sopra estesa e nel citato preavviso di violazione n._______________________________ il veicolo sopra indicato era condotto da:
COGNOME:_____________________________________________________________________
NOME:_________________________________________________________________________
Nato a:___________________________________________ il_____________________________
Residente in____________________________ via_______________________________________
PATENTE DI GUIDA Tipo:_____________________n.__________________________________
Rilasciata da_____________________________________ il_______________________________
Da________________________________ valida fino al__________________________________

Allegare fotocopia patente di guida del trasgressore.

Firma:		il dichiarante	________________________________
		
il trasgressore	________________________________